Gezondheidsverklaring

Hartelijk bedankt voor uw aanvraag. Wij nemen binnen 24 uur contact met u op om een definitieve afspraak te maken.

Hieronder vind u de gezondheidsverklaring die gebruikt die nodig is voor uw afspraak. Op basis van uw reisplan en onderstaande gegevens wordt er een vaccinatie advies gegeven.

Het invullen van de gezondheidsverklaring duurt slechts vijf minuten. Wanneer u de gezondheidsverklaring heeft ingevuld en op versturen klikt dan wordt deze per e-mail naar u verstuurd.

Print deze gezondheidsverklaring a.u.b. uit en neem deze mee naar uw afspraak. Per persoon dient er een ingevulde gezondheidsverklaring ingevuld te worden.

Uw voorletters + achternaam

Geslacht
 Man Vrouw

Uw email

Geboortedatum

BSN Nummer

Straat + huisnummer

Postcode + woonplaats

Telefoonnummer

Geboorteland

Bent u eerder gevaccineerd?
 Ja Nee

Zo ja, waarvoor ?

Reisdoel

Vertrekdatum

Reisroute

Verblijfsduur

Reden reis

Omstandigheden verblijf

Lijdt u aan een ernstige ziekte

Opmerkingen

Lijdt / Leed u aan een depressie of een andere ernstige psychisch probleem

Opmerkingen

Bent u onder behandeling/controle van een arts ?

Opmerkingen

Lijdt u aan suikerziekte/ een nierziekte/ psoriasis/ epilepsie ?

Opmerkingen

Heeft u maag en/of darmklachten ?

Opmerkingen

Gebruikt u medicijnen ? gebruikt u de pil ?

Opmerkingen

Bent u ergens allergisch voor ?

Zo ja, waarvoor ?

Bent u in verwachting of van plan dit op korte termijn te worden / geeft u borstvoeding?

Opmerkingen

Heeft u in de laatste jaren chemokuren gehad of bent u bestraald ?

Opmerkingen

Is uw milt weggehaald ?

Heeft u geelzucht gehad of zijn antistoffen tegen hepatitis a bepaald ?

Anamnese: A/B - Antistoffen HAV / HBV

Heeft u ooit last gehad van inentingen of malaria tabletten ?

Vaccin / Malaria profylaxe: Aard

Bent u wel eens flauwgevallen tijdens of na een injectie ?

Bent u in militaire dienst geweest ?

Jaar:

Heeft u ooit een aandoening gehad aan uw thymus (zwezerik) ?


  • Uw Voordelen

    • ’s Avonds spreekuren
    • Weekend spreekuren
    • Meerdere locaties
    • Gratis parkeren
    • LCR geregistreerd
    • BIG geregistreerd personeel